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美文示范

家在江淮分水岭上

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该文还呼吁，秸秆还田，必须尊重科学，必须符合实际，还要多帮农民算算账。有的地方创新托管服务，把专业事交给专业人，运用精细化技术提高作业效率。有的地方推行秸秆覆盖还田条带耕作技术，农艺农机相配套，有效解决了地温低、大小苗等问题。我们常说，种地得用养结合。期待各地革新技术、优化机制、创新治理，真正用好农业的“另一半”，为耕地保护，粮食安全，提供更有力支撑。

在近期湖南部分地区的探索中，湘西州凤凰县秸秆禁烧区划定主要由城镇开发边界禁烧区、高速公路禁烧区、铁路禁烧区、国道省道公路干线禁烧区、县交界禁烧区、机场边缘区域禁烧区、自然保护区禁烧区、危险化学物品储存设备禁烧区、其他禁烧区组合叠加而成。秸秆禁烧区以外的其它区域属于限烧区，在确保人民生命财产安全、防止大气污染、保护广大人民群众身体健康的前提下，充分考虑气象条件、焚烧地点和方式，可开展有序焚烧。

该文提到，从环保角度来看，“划区限烧”政策通过科学划定禁烧区和限烧区，实现了对秸秆焚烧的精准管控。在禁烧区内，全时段禁止露天焚烧秸秆等，有效减少了空气污染物的排放，保护了周边居民的健康和生态环境。而在限烧区内，则根据气象条件和空气质量状况澳门金牛论坛com，灵活调整焚烧时间和区域，既满足了农民处理秸秆的需求，又避免了因集中焚烧而导致的空气污染。

长沙晚报网10月30日评论文章分析称，种田是辛苦活，农民不愿耗时费力去处理秸秆，觉得一烧了之最划算，减少了病虫害，产生的草木灰还能肥田。但大规模露天焚烧秸秆会造成大气污染、火灾隐患。于是，各地纷纷出台禁止焚烧秸秆的政策，试图一禁了之，虽然下力颇多，却效果有限，因为忽略了广大农民的现实困难和实际需求。

“推行一项禁令澳门金牛论坛com，光堵是不够的，关键还靠疏，找到新的出路。如今，一些地方渐渐放开了管控，变禁烧为限烧，终究是次优解。”在这篇文章看来，如何让秸秆重新变得有用，是解决秸秆难题的窍门。长沙通过采取肥料化、饲料化、燃料化、基料化、原料化等“五化”利用技术对秸秆进行还田和离田利用，让秸秆从 “问题” 变成 “资源”，从 “负担” 变成 “财富”。同时，构建起政府主导、市场运作、种植户广泛参与的秸秆综合利用体系澳门金牛论坛com，广大农户直接享受到处理秸秆的实惠。如此一来，农民就从“不让烧”的外部强制变成了“不愿烧”的内在自觉，禁烧秸秆不令而行。

据九派新闻近日报道，今年7月，江苏省生态环境厅就在答复省人大代表《关于探索有序有条件开展秸秆焚烧澳门金牛论坛com，科学推进秸秆综合利用与处置的建议》时透露，尽管江苏省秸秆禁烧及综合利用工作虽然取得了显著成效，但在推进过程中澳门金牛论坛com，一些问题也日益显现。如长期大量秸秆还田后澳门金牛论坛com，使农田更容易滋生杂草和病虫，并使作物扎根不牢、抗倒伏性下降，冬季作物更易受冻害影响。夏季秸秆还田后，经过沤水，污染物大量析出，可能影响水环境质量。此外，秸秆能源化利用进展不顺。

在《南方周末》近日刊发的《多地探索秸秆限时焚烧，应尊重农民的历史传承与真实需求》一文中，作者认为，秸秆焚烧和还田，究竟哪种方式对农业有利，本质上是个科学问题。双方的支持者都需要拿出有说服力的证据，进行对比。现在支持焚烧的一方拿出了禁烧后秸秆还田导致农作物病虫害发病率上升的数据，支持禁烧的一方，也应该拿出相应的科学依据进行反驳。至于生物质发电等其他的综合利用方式，也需要考虑经济效益问题。如果禁止就地焚烧最有利于农业生产，成本最低，农民自然会选择不烧。

该文最后回顾道，从烟花爆竹节庆燃放到农忙时节秸秆焚烧澳门金牛论坛com，不难发现，一禁了之的做法往往难以达到预期的效果。它忽视了传统文化的价值与农民的实际需求，也未能从根本上解决问题。有必要重新审视这些禁令的合理性与可行性。在追求环保与现代化的同时，应该广泛听取社会各界的意见，特别是农民和市民的真实需求，避免一刀切的做法。任何一项公共决策，都需要科学论证与人性化管理相结合，尤其不应单方面增加民众成本，唯有这样才能找到最合适的解决方案。

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卜乐告诉《中国新闻周刊》，门诊上澳门金牛论坛com，她遇到一些超重、肥胖，自身还患有糖尿病、高尿酸等代谢疾病的人，会建议他们减重。“检查后发现，有的患者体重指数(BMI，单位为千克/平方米)都超过30了。”她说。卜乐是同济大学附属第十人民医院肥胖症诊治中心执行主任。按中国肥胖症的诊断标准，超重定义为24≤BMI≤28。世卫组织规定，超重为25≤BMI≤30，而肥胖为BMI超过30。

最近，一名“吃播”因恶性心律失常，在同济大学附属第十人民医院住院治疗，卜乐到心内科为其会诊。多年前，这名患者曾找卜乐就诊。卜乐回忆，当时他三十多岁，体重400多斤，有糖尿病和高血压。那时患者认为自己状况还好，没考虑进行药物治疗或减重手术。“最近再遇到这名患者时，他告诉我，之后会努力配合医生治疗。”

曲伸告诉《中国新闻周刊》，这部指南的亮点在于，提出肥胖要早治疗、早用药，这与欧洲肥胖研究协会今年7月发布的专家共识观点一致。以前有不少肥胖相关的指南，大多都是建议肥胖者，先进行生活方式干预，如果无效，再尝试药物等方式治疗。但这并未减少肥胖的发生，只是延迟了这部分肥胖者前来医院诊治的时间，还会增加患者的健康风险。

很多人并不认为肥胖是一种需要被医学干预的疾病，而是热衷于自己寻找各种减肥办法。据《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》，按照国内标准，中国成年人超重率为34.3%，肥胖症患病率为16.4%，6—17岁青少年儿童超重率和肥胖症患病率分别为 11.1%和7.9%。曲伸表示，尽管国内肥胖人数不少，真正到医院就诊的人，不足十分之一。

目前，国内有五种药物获得国家药监局批准，用于成年肥胖症患者的减重治疗，包括奥利司他、利拉鲁肽、贝那鲁肽、司美格鲁肽及替尔泊肽。除了奥利司他，获批的其余四款药物均为GLP-1类药物，使用方式均为皮下注射，但注射频率各不相同，比如司美格鲁肽和替尔泊肽每周注射一次，中国生物制药旗下企业正大天晴研发的利拉鲁肽每天注射一次。服用GLP-1类药物的患者澳门金牛论坛com，可以实现10%—20%的减重，甚至更多。

大多数患者停止服药后体重反弹迅速，主要是因为大脑中与食欲相关的区域仍然“失调”。GLP-1类药物只能掩盖这种“失调”，当药物作用消除时，人们对食物的渴望会很快恢复。曲伸打了个比方，药物治疗，相当于给大脑蒙上一层眼罩，降低了向大脑的报信速度，因此，食欲会降低。只有当身体适应这样的状态后，才能逐渐实现对体重的长期控制。在曲伸看来，用药两三个月就停掉澳门金牛论坛com，容易反弹。长期用药后，会降低反弹率。“但现在很多医生还不太能接受肥胖治疗长期用药的观念。”他说。

陈伟在临床上接触的减重人群与接受药物治疗的肥胖人群并不完全重合。他表示，需要减重的人以中青年为主，年龄在20—40岁，占门诊患者比例的80%。其中，采用减重药物治疗的，大都有糖尿病等合并症，年龄偏大。如果没有糖尿病等合并症，目前在国内开具GLP-1类药物，属于超适应证用药。“医生会有意识地避开这种开药情况。”他说。

长期用药难以回避安全性问题。恶心、呕吐、腹泻和便秘等胃肠道反应，是GLP-1类药物最常见的副作用。陈伟谈道，目前，关于GLP-1类药物安全性的临床研究，大多持续时间在两年以内，2—5年以内的安全性问题仍不确定。他谈道，随着使用时间的延长和使用人数的增多，药物的各种不良反应可能也会更加显著。相对健康的肥胖人群，并不能接受用药后明显的副作用。如果不良反应超过药物给肥胖者带来的益处，药物甚至可能会退市。事实上，历史上不止一款减肥药因此而退市。

现阶段，糖尿病合并肥胖人群应用常规降糖药物效果不佳时，使用注射的GLP-1类药物，可以医保报销。在陈伟看来，肥胖治疗药物的出现，有助于形成规范的肥胖诊疗模式。“随着肥胖诊疗模式的改变，肥胖未来有望作为慢病之一被纳入医疗管理体系中。”他提到，目前，国家医保局并未给出肥胖病的“医疗编码”，肥胖还缺少一个作为主要疾病治疗的“名分”。医生在门诊为肥胖人群开药时，主要诊断应符合代谢综合征、糖尿病、高血压等。

很多肥胖患者，同时患有抑郁、双相情感障碍等心理疾病。去年5月，发表在《转化精神病学》杂志上的一项研究指出，五分之二的超重或肥胖者被诊断患有精神疾病。在陈伟的门诊中，他遇到过不少存在心理问题的肥胖患者。“门诊上遇到的这类患者中，大约10%存在情绪性进食。我们临床营养科诊室的对面就是心理医学科，转诊相对容易。”他说，重度肥胖本身就是导致抑郁的主要因素之一。原本有抑郁、焦虑或双相情感障碍的人，接受相关药物治疗后也容易加重肥胖发生。

《肥胖症诊疗指南(2024年版)》中提到，多学科协作(MDT)诊疗模式，可有效提升肥胖症诊疗水平。曲伸所在的肥胖症诊治中心聚合了内分泌、生活方式评估门诊、代谢外科、心理科、内镜中心以及妇科等相关学科。患者就诊时，无论是何种类型的超重与肥胖，均需接受综合评估澳门金牛论坛com，医务人员会详细了解年龄、病史等信息，并检测体脂率、肌肉含量等数据，对患者进行系统评估，再根据个体情况，用不同办法减重。

“MDT模式是肥胖症诊治中心的初级版，通过会诊和融合研究的医疗服务模式，把多个科室聚在一起来为个人诊疗。”陈伟解释澳门金牛论坛com，MDT模式下，病人只需挂一个号，之后多个相关科室的专家为其共同诊治。其实，比较理想的综合诊疗模式，应有一个肥胖专诊科室，安排有专业从事肥胖治疗的医生、各相关专科医师以及护士分诊等。分诊护士可以做初级病例采集。一位全科医生，为患者安排专业检查，并提供专业化的初级诊疗意见和建议。肥胖患者的用药，可能涉及多个学科，如果初步诊断无法解决患者的全部问题，再将患者向其他专业专科转诊，这时应有一个灵活的转诊机制。

“多学科诊疗模式，是未来肥胖综合治疗的发展方向。”陈伟表示，国外有专门的肥胖中心或者肥胖专科门诊，提供一站式服务，解决所有肥胖病诊疗的相关问题，比如提供加码衣服、改善减重后皮肤松弛的整形外科医生等。目前，国内的公立医院尚缺乏理想的运营机制。部分公立医院尝试建立针对肥胖症的多学科诊疗模式，但大多是以外科为主，依靠综合医院的转诊机制来完成。

2022年，北京协和医院组建了一个针对疑难重度肥胖的MDT专业组，医院每周三会邀请多达18个专科的医生共同参与肥胖病人的MDT诊疗。陈伟表示，协和医院的MDT模式，以治疗疑难重症为主，比如合并子宫内膜癌、有生育需求但又不愿意做手术的肥胖患者。因重度肥胖导致心力衰竭的肥胖患者，每年有上百人接受治疗，每个患者都要接受几个乃至十几个科室的共同诊疗，完成其肥胖治疗后，还需进行定期身体指标的监测、随访，线上管理等，形成完整的治疗闭环。

在曲伸看来，肥胖治疗需要中心化管理和个体化诊疗，需要各个科室的医生，而不是某个科室的单打独斗。他曾在采访中谈道，中心化管理，即集所有肥胖治疗手段为一体，由中心主任统一领导，中心内所有员工的编制和绩效由中心负责。整个中心形成利益共同体、共享绩效奖金，患者收治进来后，不需要再请外部会诊，外科医生只负责做手术，随访管理有专门的营养师，最后根据每个人的贡献分奖金。